KEPERAWATAN ADO

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PEMASANGAN AMPLATZER DUKTUS OCCLUDER (ADO) PADA PENYAKIT DUKTUS ARTERIOSUS PERSISTEN
I. Pengertian
Duktus arteriosus persisten adalah saluran yang berasal dari arkus aorta ke Vl pada janin yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta desenden. Pada bayi normal duktus tersebut menutup secara fungsional 10-15 jam setelah lahir dan secara anatomis menjadi ligamentum arteriosum pada usia 2-3 minggu. Bila tidak menutup maka disebut duktus arteriosus persisten (Persistent Ductus Arteriosus = PDA). (Buku Ajar Kardiologi FKUI, 2003)

II. Etiologi
Penyebab terjadi penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui dengan pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian penyakit jantung bawaan :
1) Faktor prenatal :
• Ibu menderita penyakit infeksi : rubella.
• Ibu alkoholisme.
• Umur ibu lebih 40 tahun .
• Ibu menderita DM yang memerlukan insulin.
• Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu.
2) Faktor genetik :
• Anak yang lahir sebelumnya menderita PJB.
• Ayah / ibu menderita PJB
• Kelainan kromosom seperti Sindroma Down
• Lahir dengan kelainan bawaan yang lain.( Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Pusat Kesehatan Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita, 2001).

III. Manifestasi klinis.
Manifestasi klinis PDA pada bayi prematur sering disamarkan oleh masalah lain yang berhubungan dengan prematur (misalnya sindroma gagal napas). Tanda-tanda kelebihan beban ventrikel tidak terlihat selama 4-6 jam sesudah lahir. Bayi dengan PDA kecil mungkin asimtomatik, bayi dengan PDA besar dapat menunjukan tanda-tanda gagal jantung kongestif.
• Kadang-kadang terdapat tanda-tanda gagal jantung.
• Machinery murmur persisten (sistolik, kemudian menetap, paling nyata terdengar disela iga II kiri menjalar ke bawah clavikula kiri).
• Tekanan nadi besar (water hammer pulses) / nadi menonjol dan meloncat-loncat, tekanan nadi yang lebar ( > 25 mm Hg)
• Takhikardi (denyut apek > 170 x/menit), ujung jari hiperemik.
• Resiko endokarditis dan obstruksi pembuluh darah pulmonal.
• Infeksi saluran napas berulang, mudah lelah.
• Apnoe
• Takipnea
• Nasal flaring
• Hipoksemia
• Peningkatan kebutuhan ventilasi (sehubungan dengan masalah paru).

IV. Komplikasi
• Endokarditis
• Obtruksi pembuluh darah pulmonal
• CHF
• Hepatomegali jarang terjadi pada bayi prematur)
• Enterokolitis
• Gangguan paru yang terjadi bersamaan (misalnya sindroma gagal napas atau displasi bronkhopulmoner)
• Perdarahan gastrointestinal, penurunan jumlah trombosit.
• Hiperkalemia (penurunan keluaran urin)
• Aritmia
• Gagal tumbuh.

V. Penatalaksanaan
• Penatalaksanaan konservatif : retriksi cairan dan pemberian obat-obatan: furosemid diberikan bersama restriksi cairan untuk meningkatkan diuresis dan mengurangi efek kelebihan beban kardiovaskuler. Pemberian indometasin (inhibitor prostaglandin) untuk mempermudah penutupan duktus, pemberian antibiotik profilaktik untuk mencegah endokarditis bakterial.
• Pembedahan: pemotongan atau pengikatan duktus.
• Non bedah: penutupan dengan kateterisasi jantung.

VI. Pemeriksaan Diagnostik.
• Foto thorak : Atrium dan ventrikel kiri membesar secara signifikan (kardiomegali), gambaran vaskuler paru meningkat.
• Ekhokardiografi : rasio atrium kiri terhadap pangkal aorta > 1,3:1 pada bayi cukup bulan atau > 1,0 pada bayi prematur (disebabkan oleh peningkatan voulme atrium kiri sebagai akibat dari pirau kiri ke kanan).
• Pemeriksaan dengan dopler berwarna : digunakan untuk mengevaluasi aliran darah dan arahnya.
• EKG : bervariasi sesuai tingkat keparahan, pada PDA kecil tidak ada abnormalitas, hipertrofi ventrikel kiri pada PDA yang lebih besar.
• Kateterisasi jantung: hanya dilakukan untuk mengevaluasi lebih jauh hasil ECHO atau dopler yang meragukan atau bila ada kecurigaan defek tambahan lain.

VII. Pengkajian
• Riwayat keperawatan : respon fisiologis terhadap defek (sianosis, aktivitas terbatas).
• Kaji adanya tanda-tanda gagal jantung, napas cepat, sesak, retraksi dada, bunyi jantung tambahan (machinery murmur), edema tungkai, hepatomegali.
• Kaji adanya hipoksi kronis: Clubbing finger.
• Kaji adanya hiperemia pada ujung jari.
• Kaji pola makan, pola pertambahan berat badan.
• Pengkajian psikososial : usia anak, tugas perkembngan anak, koping yang digunakan, kebiasaan anak, respon keluarga terhadap penyakit anak.

VIII. Diagnosa keperawatan.
1. Aktual / resiko tinggi menurunnya curah jantung yang b.d. penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama, dan konduksi elektrikal
2. Aktual / resiko tinggi pola napas tidak efektif yang b.d. pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder akibat edema paru akut.
3. Intoleransi aktivitas yang b.d. penurunan curah jantung sekunder akibat perembesan darah dari aorta ke arteri pulmonalis.
4. Aktual / resiko tinggi perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan yang b.d. penurunan intake, mual dan anoreksia.
5. Kecemasan klien atau orang tua yang b.d. prognosis penyakit, perubahan peran, rasa takut akan kematian, serta ancaman atau perubahan kesehatan.

IX. Rencana Intervensi.
1. Aktual/resiko tinggi menurunya curah jantung b.d. penurunan kontraktilitas ventrikel kiri, perubahan frekuensi, irama dan konduksi elektrikal.
Ditandai:
Takikardi, disritmia: perubahan gambaran EKG, perubahan tensi, bnyi jantung ekstra(S3, S4), penurunan pengeluaran urine, nadi perifer tidak teraba, kulit dingin, ortopnea, krakels, distensi vena jugularis, pembesaran hepar, edema ektremitas, dan nyeri dada.
Tujuan:
Dalam waktu 3x24 jam penurunan curah jantung dapat teratasi.
Kriteria hasil:
Klien melaporkan penurunan episode dispnea, berperan dalam aktivitas mengurangi beban kerja jantung, tensi dalam batas normal (120/80 mmHg), nadi 80 x/menit, tidak terjadi aritmia, denyut dan irama jantung teratur, CRT < 3 detik, pengeluaran urin 30 cc/jam.
Intervensi:
1) Catat bunyi jantung
2) Palpasi nadi perifer
3) Pantau adanya pengeluaran urine, catat pengeluaran, dan kepekatan/konsentrasi urin.
4) Istirahatkan klien dengan tirah baring optimal.
5) Atur posisi tirah baring yang ideal. Kepala tempat tidur harus dinaikan 20 – 30 cm atau klien didudukan di kursi.
6) Kaji perubahan pada sensorik. Contoh: letargi, cemas, dan depresi.
7) Berikan istirahat psikologi dengan lingkungan yang tenang.
8) Berikan oksigen tambahan dengan nasal kanul/masker sesuai dengan indikasi.
9) Kolaborasi untuk pemberian diet jantung.
10) Kolaborasi untuk pemberian obat.
11) Diuretik, furosemid dan spironolakton.
12) Vasodilator contohnya nitrat.
13) Captopril, lisinopril.
14) Morfin sulfat.
15) Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah total sesuai dengan indikasi, hindari cairan garam.
16) Pantau seri EKG dan perubahan foto dada.


2. Aktual/resiko tinggi pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal, kelebihan cairan di paru sekunder akibat edema paru akut.
Tujuan:
Dalam waktu 3x24 jam tidak terjadi perubahan pola napas.
Kriteria:
Klien tidak sesak, RR dalam batas normal 16-20 x/menit, respon batuk berkurang.
Intervensi:
1) Auskultasi bunyi napas
2) Kaji adanya edema
3) Ukur intake out put
4) Timbang berat badan
5) Pertahankan pemasukan total cairan 1000 cc/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.
6) Kolaborasi:
a) Berikan diet tanpa garam
b) Berikan diuretik
c) Pantau data laboratorium elektrolit kalium.

3. Intoleransi aktivitas b.d. penurunan curah jantung sekunder akibat perembesan darah dari aorta ke vena pulmonalis.
Tujuan:
Aktivitas sehari-hari klien terpenuhi dan meningkatnya kemampuan beraktivitas.
Kriteria:
Klien menunjukan kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang berat, terutama mobilisasi di tempat tidur.
Intervensi:
1. Catat frekuensi jantung, irama serta perubahan tekanan darah selama dan sesudah aktivitas.
2. Tingkatkan istirahat, batasi aktivitas, dan berikan aktivitas senggang yang tidak berat.
3. Anjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdomen, misalnya mengejan saat BAB
4. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas. Misalnya bangun dari kursi, bila tak ada nyeri ambulasi, dan istirahat 1 jam sesudah makan.
5. Pertahankan klien tirah baring sementara sakit akut.
6. Tingkatkan klien duduk di kursi dan tinggikan kaki klien
7. Pertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis
8. Evaluasi tanda vital saat kemajuan aktivitas terjadi
9. Berikan waktu istirahat diantara waktu aktivitas
10. Pertahankan penambahan oksigen sesuai kebutuhan
11. Selama aktivitas kaji EKG, dispnea, sianosis, kerja dan frekuensi napas, serta keluhan subyektif.
12. Berikan diet sesuai kebutuhan (pembatasan natriun dan air)
13. Rujuk ke program rehabilitasi jantung.

4. Aktual/resiko tinggi perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d. penurunan intake, mual dan anoreksia
Tujuan:
Dalam waktu 3x24 jam terdapat peningkatan dalam pemenuhan nutrisi
Kriteria hasil:
Klien secara subyektif termotivasi untuk melakukan pemenuhan nutrisi sesuai anjuran, klien dan keluarga mengetahui tentang asupan nutrisi yang tepat pada klien, asupan meningkat pada porsi makan yang disediakan.
Intervensi:
1) Jelaskan tentang manfaat makan bila dikaitkan dengan kondisi klien saat ini
2) Anjurkan agar klien memakan makanan yang disediakan rumah sakit
3) Beri makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta diet TKTPRG
4) Libatkan keluarga klien dalam pemenuhan nutrisi tambahan yang tidak bertentangan dengan penyakitnya
5) Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta sebelum dan sesudah intervensi/pemeriksaan per oral
6) Beri motivasi dan dukungan psikologis
7) Kolaborasi:
a) Dengan nutrisien tentang pemenuhan diet klien
b) Pemberian multivitamin.

5. Kecemasan klien atau orang tua b.d. prognosis penyakit, perubahan peran, rasa takut akan kematian, serta ancaman atau perubahan kesehatan.
Tujuan:
Dalam waktu 1x24 jam kecemasan klien atau keluarga berkurang
Kriteria hasil:
Klien menyatakan kecemasan berkurang, mengenal perasaannya, dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang mempengaruhi, kooperatif terhadap tindakan, dan wajah rileks.
Intervensi:
1) Bantu klien untuk mengekpresikan perasaan marah, kehilangan atau takut.
2) Kaji tanda verbal dan non verbal kecemasan, dampingi klien, dan lakukan tindakan bila menunjukan perilaku merusak.
3) Hindari konfrontasi
4) Mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat.
5) Tingkatkan kontrol sensasi klien
6) Orientasikan klien terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkan
7) Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan ansietasnya
8) Berikan privasi untuk klien dan orang terdekat
9) Kolaborasi: berikan anti cemas sesuai indikasi.

PROSEDUR TINDAKAN AMPLATZER DUCTUS OCCLUDER.
Persiapan alat:
1. Manifold two port 2
2. Blood set 2
3. Pressure line panjang 2
4. Spuit 10 cc 2
5. Spuit 20 cc / 50 cc 1
6. Spuit 2 cc 7
7. Sheat introduser 7F, 6F
8. Mess
9. Balon sizing sesuai ukuran
10. Guide wire 0,035 inchi panjang 150 cm
11. Lidokain 2% 4 ampul
12. NS 0,9% drip heparin 5000 iu (1 cc)
13. Bahan kontras non ionik
14. Kateter sesuai permintaan Dr.

Tindakan:
1. Penderita tidur terlentang di meja operasi
2. Dilakukan desinfeksi daerah inguinal kanan dan kiri dengan betadin 10%
3. Tentukan denyut arteri femoralis kanan
4. Lakukan anestesi lokal pada daerah 2 cm di bawah denyutan arteri femoralis kanan didaerah inguinalis dengan lidokain 2% sebanyak 2-5 cc
5. Lakukan pungsi vena femoralis kanan dengan teknik seldinger, setelah jarum masuk vena femoralis lakukan insersi guide wire pendek, evaluasi dengan fluoroskopi. Setelah posisi guide wire tepat pada lumen vena femoralis kanan, jarum seldinger ditarik keluar dan introduser sheath dimasukan melalui guide wire secara perlahan, evaluasi dengan fluoroskopi.
6. Lakukan aspirasi darah 2 cc, kemudian diflush dengan larutan saline heparin. Masukan kateter multipurpose melalui sheath yang telah terpasang. Lakukan monitoring tekanan dan diikuti fluoroskopi hingga ujung kateter berada pada atrium kanan.
7. Ujung kateter didorong ke vena kava superior dan dilakukan pengambilan contoh darah 2 cc untuk evaluasi saturasi SVC, RA, IVC.
8. Kateter dimasukan ke ventrikel kanan terus ke arteri pulmonalis sampai ke cabang arteri pulmonalis kanan/kiri. Dilakukan rekaman.
9. Dilakukan evaluasi saturasi darah di cabang arteri pulmonalis, kemudian kateter ditarik kembali ke ventrikel kanan (pullback recording), dilakukan evaluasi saturasi di RV. Dan setelah itu kateter ditarik ke atrium kanan (rekam tekanan).
10. J guide wire dimasukan perlahan (pantau fluoroskopi) kemudian jarum ditarik dan kateter sheath 6 F bersama dilatornya dimasukan hingga mencapai aorta, ukur tekanan.
11. Power injektor yang telah diisi kontras dihubungkan dengan kateter , dilakukan aspirasi dan tes injeksi kontras. Aortografi LAO 90 volume 30 cc kecepatan 15 cc/detik.
12. Masuk kateter MPA 6F ke femoral dektra, ke PA sampai AO lewat defek PDA ukur pressure.
13. PA – AO pull out MPA 6F
14. Masuk MPA 6F ke femoral kanan ke PA sampai AO melalui PDA.
15. Masuk ADO 8/10 aortografi LAO volume 30 cc kecepatan 15 cc/detik, PDA minimal tunggu 10 menit.
16. Dilakukan aortografi LAO 90 volume 30 cc kecepatan 15 cc/detik PDA minimal pullout.
17. Prosedur selesai.