KEPERAWATAN VSD

VENTRIKEL SEPTUM DEFEK

Pengertian
Terjadinya hubungan(lubang)antara kedua ventrikel, akibat terjadinya ketidaklengkapan perkembangan bagian septum ventrikel , baik pars muskularis, bantalan endokardium, maupun alur trunko- konus.
Etiologi
Penyebab terjadinya PJB belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor resiko atau predisposisi yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian PJB yaitu :, tetapi ada beberapa faktor resiko atau predisposisi yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian PJB yaitu :
•Ibu menderita penyakit infeksi rubella
•Ibu alkoholisme
•Umur ibu lebih dari 40 tahun
•Ibu menderita penyakit diabetes mellitus yang memerlukan insulin
•Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu
•Anak yang lahir sebelum menderita PJB
•Ayah/Ibu menderita PJB
•Kelainan kromosom, misalnya sindrom down
•Lahir dengan kelainan bawaan yang lain.
Embriologi : Antara minggu keempat sampai ke delapan kehamilan, rongga ventrikel yang semula tunggal terbagi menjadi dua. Hal tersebut terjadi akibat fusi pars membranasea septum, bantalan endokardium, dan bulbus kordis (yakni bagian proksimal trunkus arteriosus).Pars muskularis septum tumbuh ke arah cranial bersama dengan pembesaran ruang ventrikel, sampai akhirnya bertemu dengan rigi (ridge)bulbus kordis kanan dan kiri.Rigi sebelah kanan bersatu dengan katub tricuspid dan bantalan endokardium, sehingga akan memisahkan katup pulmonal dari katub tricuspid. Rigi yang sebelah kiri bersatu dengan rigi pada septum ventrikel, sehingga akhirnya cincin aorta merupakan suatu kontinuitas dengan cincin mitral. Bantalan endokardium secara bersamaan tumbuh dan kemudian bersatu dengan rigi bulbus dan pars muskularis septum.Penutupan akhir dan separasi kedua ventrikel terjadi dengan jaringan fibrosa pada pars membranasea septum.
Pada umumnya para ahli membagi defek septum ventrikel menjadi :
1.Defek septum subarterial (letak defek di bawah katub pulmonal dan katub aorta
Disebut juga doubly committed subarterial defect, banyak ditemukan pada orang Asia, oleh karena itu disebut juga defek oriental.
2.Defek perimembran (letak defek dibawah katub aorta yakni pada pars membranasea septum)
Dibagi menjadi 2 yakni :
•Defek outlet, bila berdekatan dengan jalan keluar ventrikel.
•Defek inlet, bila berhubungan dengan katub tricuspid.
3.Defek muskular

PATOFISIOLOGI

Adanya pirau dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan menyebabkan dasar kelainan hemodinamik pada defek septum ventrikel.Besarnya defek dan perimbangan antara resistensi vascular sistemik dan paru akan menentukan besarnya pirau kiri ke kanan tersebut.. l
Pada defek septum ventrikel kecil, pirau kiri ke kanan yang terjadi tidak bermakna , sehingga tidak terjadi perubahan dimensi ruang-ruang jantung dan pembuluh darah. Lihat diagram berikut
Atrium kanan Arium kiri Ventrikel kanan Ventrikel kiri
A.Pulmonalis Aorta
Vaskularisasi Paru

Dengan demikian maka pada defek septum ventrikel kecil tidak ditemukan pada kelainan foto dada maupun elekrokardiogram.
Pada defek septum ventrikel sedang dan besar tanpa penyakit vascular paru terjadi pirau kiri ke kanan yang bermakna sehingga terjadilah perubahan seperti tampak dalam diagram berikut.

Atrium kanan Atrium kiri Ventrikel kanan Ventrikel kiri
A. Pulmonalis Aorta
Vaskularisasi Paru

Kelainan tersebut tercermin pada foto dada, dengan adanya pembesaran ventrikel kiri dan atrium kiri, konus pulmonalis yang menonjol , dengan aorta normal. Pada elektrokardiogram akan tampak hipertrofi ventrikel kiri dan kadang disertai dengan pembesaran atrium kiri.
Bila telah terjadi vascular paru atau hipertensi pulmonal / sindrom Eisenmenger, maka akan terjadi pirau terbalik (pirau kanan ke kiri) sehingga terjadi keadaan sebagai berikut :
Atrium kanan Atrium kiri Ventrikel kanan Ventrikel kiri
A.Pulmonalis Aorta
Vaskularisasi Paru
Pada foto dada akan tampak atrium kanan dan ventrikel kakan membesar, konus pulmonalis sangat menonjol, serta terdapat gambaran “pruning” yakni vaskularisasi paru di hilus amat meningkat sedangkan vaskularisasi di perifer berkurang.Jantung kanan normal. Pada elektrokardiogram tampak deviasi sumbu QRS ke kanan,hipertrofi ventrikel kanan dan pembesaran atrium kanan.

PENGKAJIAN PADA ANAK
Pada pengkajian akan didapatkan :
•Selain Pertumbuhan anak terhambat, anak juga terlihat pucat, banyak keringat bercucuran, dan ujung-ujung jari hiperemik.
•Diameter dada bertambah , sering terlihat pembenjolan dada kiri.
•Pernapasan yang pendek dan retraksi pada jugularis, sela interkostal dan region epigastrium.
•Pada anak yang kurus terlihat impuls jantung yang hiperdinamik.
•Pada palpasi dan auskultasi masih terdapat kelainan-kelainan yang menunjukkan adanya VSD besar,seperti terdapatnya tekanan arteri pulmonalis yang tinggi.Penutupan katub pulmonalis teraba jelas pada sela iga III kiri dekat sternum dan mungkin teraba getaran bising pada dinding dada.

PENGKAJIAN PENATALAKSANAAN MEDIS
1.VSD KECIL
Mempunyai resiko berupa endokarditis bacterial, jadi pencegahan dapat dilakukan dengan memberikan antibiotic, terutama apabila akan melaksanakan tindakan operasi.
2.VSD SEDANG
VSD sedang dengan resistensi vascular paru total harus dikoreksi dengan operasi.
3.VSD BESAR
Dengan kelainan paru yang obstruktif , apabila tidak dioperasi pada resistensi vascular, resistensi akan cenderung semakin meningkat pada paru. Mortalitas perioperatif berkisar antara 0 – 2 %.
VSD besar dengan aliran darah pintas yang sudah terbalik sering mengalami polisitemia.Phlebotomi dapat dilakukan apabila hematokrit >65 %, dan pemberian antitrombosis dapat dilakukan.
VSD besar dengan stenosis pulmonary, pada perjalanan penyakit sering disertai stenosis pulmonary, sehingga mirip sekali dengan tetralogi Fallot.
Hasil operasi pada klien ini umumnya sangat memuaskan.
VSD dengan regurgitasi aorta yang berat, memerlukan koreksi VSD dan rekonstruksi katup aorta pada usia muda.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Aktual/resiko tinggi penurunan curah jantung yang berhubungan dengan pirau darah ke ventrikel kanan, penurunan isi sekuncup.
2.Aktual/resiko tinggi pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan kelainan vascular paru obstruktif sekunder dari stenosis pulmonary.
3.Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder dari perembesan darah dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan.
4.Aktual/resiko tinggi gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan yang berhubungan dengan intake tidak adequat sekunder dari adanya sesak napas, mual , dan anoreksi.
5.Kecemasan klien atau orang tua yang berhubungan dengan prognosis penyakit, perubahan peran.
6.Resiko ketidakpatuhan terhadap aturan terapeutik yang berhubungan dengan tidak mau menerima perubahan hidup yang sesuai.

RENCANA KEPERAWATAN

Aktual/resiko tinggi menurunnya curah jantung yang berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel kiri,perubahan frekuensi,irama, dan konduksi elektrikal.
Ditandai :
oTakikardi
oPerubahan pola EKG
oPerubahan tekanan darah.
oBunyi jantung ekstra(S3,S4)
oPenurunan pengeluaran urine
oNadi perifer tidak teraba.
oKulit dingin
oOrtopnea
oKrakles
oDistensi vena jugularis
oPembesaran hepar
oEdema ektremitas
oNyeri dada.

Aktual/resiko tinggi pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan pengembangan paru tidak optimal,kelebihan cairan di paru sekunder akibat edema paru akut.
Ditandai :
oSesak
oEdema
oAdanya krakles
oProduksi urine < 30 ml/jam
oBatuk-batuk
oPosisi semifowler/duduk

Intoleransi aktifitas yang berhubungan dengan penurunan curah jantung sekunder akibat perembesan darah dari ventrikel kiri ke ventrikel kanan.
Ditandai:
oPasien merasa sesak dengan beraktivitas
oPasien merasa lemah
oTanda-tanda vital belum stabil saat beraktivitas.
oAda periode dispnea,sianosis frekuensi napas meningkat serta keluhan subyektif saat aktifitas

Aktual/resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan penurunan intake,mual dan anoreksia.
Ditandai :
oKlien mengatakan tidak nafsu makan/nafsu makan menurun
oPorsi makan selalu tidak dihabiskan klien..

Kecemasan klien atau orang tua yang berhubungan dengan prognosis penyakit, perubahan peran,rasa takut akan kematian, serta ancaman atau perubahan kesehatan.

Resiko kekambuhan yang berhubungan de-ngan ketidakpatuhan terhadap aturan tera-peutik, tidak mau me-nerima perubahan pola hidup yang sesuai.
Ditandai :
oPasien tidak tahu dan tidak termotivasi un-tuk melakukan atur-an terapeutik jangka panjang.
oPasien tidak mau me-nerima perubahan pola hidup yang efektif.
oPasien tidak mampu mengulang faktor-faktor resiko kekam-buhan.

Dalam waktu 3X24 jam penurunan curah jantung dapat teratasi.
Kriteria standar :
oTekanan darah dalam batas normal
oNadi sinus rytim
oCRT < 3 detik
oPengeluaran urine 30 ml/jam
oKlien melaporkanpenurunan episode dispnea
oKlien berperan dalam aktifitas mengurangi beban kerja jantung

Tujuan :
Dalam waktu 3 X 24 jam tidak terjadi perubahan pola napas.

Kriteria standar :
oKlien tidak sesak napas
oRR dalam batas normal 16 -20 kali/menit.
oRespon batuk berkurang.

Tujuan:
Aktivitas sehari-hari pasien terpenuhi dan meningkatnya kemampuan beraktivitas

Kriteria standar:
oKlien menunjukkan kemampuan beraktivitas tanpa gejala-gejala yang berat terutama mobilisasi di tempat tidur.

Tujuan
Dalam waktu 3 X 24 jam terdapat peningkatan dalam pemenuhan nutrisi.

Kriteria standar:
oPasien mengatakan tidak mual,nafsu makan meningkat.
oPorsi makan bisa dihabiskan

Tujuan:
Dalam waktu 1 X 24 jam kecemasan klien atau keluarga berkurang.

Kriteria standar:
oKlien menyatakan kecemasan berkurang.
oMengenal perasaannya.
oDapat mengidentifika-si penyebab atau faktor yang mempengaruhi
nya.
oKooperatif ter-hadap tindakan dan wajah ri-leks..

Tujuan :
Dalam waktu 1 X 24 jam klien me-ngenal faktor-fak-tor yang menye –babkan pening –katan faktor ke –kambuhan.

Kriteria standar :
oKlien secara subyektif me –nyatakan berse-dia dan termoti-vasi untuk me-lakukan aturan terapeutik jang-ka panjang.
oKlien mau me-nerima peru-bahan pola hi-dup yang efektif
oKlien mampu mengulang faktor-faktor re-siko kekambuh-an.
oCatat bunyi jantung
oPalpasi nadi perifer
oPantau adanya pengeluaran urine,catat pengeluaran dan kepekatan/konsentrasi urine.
oIstirahatkan klien dengan tirah baring optimal
oAtur posisi tirah baring yang ideal’kepala tempat tidur harus dinaikkan 20 -30 cm atau klien didudukkan di kursi.
oKaji perubahan pada sensorik contoh :letargi, cemas,dan depresi.
oBerikan istirahat psikologi dengan llingkungan yang tenang.
oBerikan oksigen tambahandengan nasal kanul/masker sesuai dengan kondisi.
oKolaborasi diet jantung
oKolaborasi pemberian obat
oBatasi jumlah cairan yang masuk sesuai dengan indikasi, hindari cairan garam.
oAuskultasi bunyi napas (krakles).
oKaji adanya edema
oUkur intake dan output.
oTimbang berat badan.
oPertahankan pemasikan total cairan 2000 liter/24 jam dalam toleransi kardiovaskuler.
oKolaborasi :
•Berikan diet tanpa garam.
•Berikan diet diuretic contoh: furosemid,spironolacton,hidronolacton.
•Pantau data laboratorium elektrolit: Kalium.

oCatat frekuensi jantung,irama serta perubahan tekanan darah selama dan sesudah aktivitas.
oTingkatkan istirahat,batasi aktifitas dan berikan aktifitas senggang yang tidak berat.
oAnjurkan klien untuk menghindari peningkatan tekanan abdomen,misalnya mengejan saat defekasi.
oJelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktivitas misalnya bangun dari kursi ,bila tidak ada nyeri ambulasi dan istirahat selama 1 jam setelah makan.
oPertahankan klien tirah baring sementara sakit akut.
oTingkatkan klien duduk di kursi dan tinggikan kaki klien.
oPertahankan rentang gerak pasif selama sakit kritis.
oEvaluasi tanda vital saat kemajuan aktifitas terjadi.
oBerikan waktu istirahat di antara aktifitas
oPertahankan penambahan 02 sesuai kebutuhan.
oSelama aktifitas kaji EKG, dispnea,sianosis dan frekuensi napas serta keluhan subyektif.
oBerikan diet sesuai kebutuhan(pembatasan air dan Na)
oRujuk ke program rehabilitasi jantung.,
oJelaskan tentang manfaat makan bila dikaitkan kondisi klien saat ini.
oAnjurkan agar klien memakan yang disediakan RS.
oBeri makanan dalam keadaan hangat dan porsi kecil serta diet TKTPRG.
oLibatkan keluarga pasien dalam pemenuhan nutrisi tambahan yang tidak bertentangan dengan pola dietnya.
oLakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan.
oBeri motivasi dan dukungan psikologis.
oKolaborasi :
•Dengan nutrisien tentang pemenuhan diet klien.
•Pemberian multivitamin

oBantu klien untuk meng-ekspresikan perasaan marah,kehilangan dan takut.
oKaji tanda verbal dan non verbal kecemasan, dam-pingi klien dan lakukan tindakan bila menunjuk-kan perilaku merusak.
oHindari konfrontasi.
oMulai lakukan tindakan untuk mengurangi kece-masan.
oBeri lingkungan yang te-nang dan suasana penuh istirahat.
oTingkatkan control sen –sasi klien.
oOrientasikan klien ter –hadap prosedur rutin dan aktivitas yang diha-rapkan..
oBeri kesempatan pada klien untuk mengung-kapkan ansietasnya.
oBeri privasi untuk klien dan orang terdekatnya.

oKolaborasi : berikan o-bat anticemas sesuai in-dikasi.

oIdentifikasi faktor yang mendukung pelaksanaan terapeutik.
oBerikan penjelasan pena-talaksanaan terapeutik lanjutan.
oMenyarankan kepada keluarga agar memanfa-atkan sarana kesehatan di masyarakat.
oAjarkan strategi meno-long diri sendiri:
•Anjurkan untuk me –mantau berat badan pada saat bangun ti –dur,sebelum makan pagi,dengan pakaian dan timbangan yang sama.
•Melaporkan pening-katan berat badan yang melebihi 1,5 kg dalam satu minggu (tanpa perubahan po-la makan.
oBeri penjelasan ten-tang :
•Pemakaian obat nitro-gliserin..
•Hindari merokok
•Pendidikan kesehatan diet..
•Manuver dinamik (ber-jongkok,mengejan dan terlalu lama menahan napas)
•Pendidikan kesehatan seks (jika hubungan seks merupakan salah satu presipitasiangina maka sebelum mela-kukan anjurkan mi-num obat nitrogliserin atau sedative atau keduanya)
•Stres emosional
oBeri dukungan secara psikologis.

DAFTAR PUSTAKA

Arif Muttaqin (2009) Buku Ajar: Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskular dan Hematologi, Salemba Medika Jakarta.

Doengoes E Marilyn (2000) Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 6, EGC, Jakarta

Iman Soeharto (2004) Penyakit Jantung Koroner dan Serangan Jantung, Edisi Kedua, Gramedia Pustaka Utama, Jakarta