KEPERAWATAN CABG

LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT (CABG)

1. Definisi
Coronary Artery Bypass Graft (CABG) merupakan salah satu penanganan intervensi dari Penyakit Jantung Koroner (PJK), dengan cara membuat saluran baru melewati arteri koroner yang mengalami penyempitan atau penyumbatan (Feriyawati, 2005)

2. Indikasi
a. Angina yang tidak dapat dikontrol dengan terapi medis.
b. Angina yang tidak stabil
c. Sumbatan yang tidak dapat ditangani dengan terapi PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty).
d. Sumbatan/ Stenosis arteri koroner kiri ≥ 70%
e. Klien dengan komplikasi kegagalan PTCA
f. Pasien dengan sumbatan 3 pembuluh darah arteri (three vessel disease) dengan angina stabil atau tidak stabil dan pada klien dengan 2 sumbatan pembuluh darah dengan angina stabil atau tidak stabil dan lesi proksimal LAD yang berat.

3. Kontra indikasi
Sumbatan pada arteri < 70% sebab jika sumbatan pada arteri koroner kurang dari 70% maka aliran darah tersebut masih cukup banyak, sehingga mencegah aliran darah yang adekuat pada pintasan. Akibatnya, akan terjadi bekuan pada CABG, sehingga hasil operasi menjadi sia-sia (Muttaqin, 2009).

4. Komplikasi CABG
a. Posperfusion sindrom. Kerusakan sementara pada neurokognitif, namun penelitian terbaru menunjukkan bahwa penurunan kognitif tidak disebabkan oleh CABG tetapi lebih merupakan konsekuensi dari penyakit vaskuler
b. Non union pada sternum
c. Infark miokard akibat emboli, hipoperfusi atau kegagalan cangkok
d. Stenosis pada cangkokan terutama yang menggunakan vena saphena akibat aterosklerosis sehingga menyebabkan angina atau infark miokard
e. Gagal renal akut akibat emboli atau hipoperfusi.
f. Stroke sekunder terhadap emboli atau hipoperfusi

5. Prosedur pelaksanaan CABG
a. Persiapan sebelum pelaksanaan CABG.
1) Persiapan pasien:
a) Informed concern
b) Obat-obatan pra operasi: aspirin, nitrogliserin, nifedipin, diltiazem
c) Pemeriksaan laborat lengkap terutama Hb, Hematokrit, jumlah lekosit, kadar elektrolit, faal hemotasis, foto torak,ECG terbaru serta tes fungsi paru-paru (vital capacity)
d) Persiapan darah 6-10 bag sesuai golongan darah pasien
e) Puasa malam 10-12 jam
f) Cukur area pembendahan
g) Lepaskan perhiasan, kontak lensa, mata palsu, gigi palsu (identifikasi, dan simpan yang aman atau berikan keluraganya.
h) Cek benda-benda asing dalam mulut.
2) Persiapan alat dan bahan penunjang operasi
a) Bahan habis pakai (spuit, masker, jarum, benang dll)
b) Alat penunjang kamar operasi
c) Linen set : 3 set
d) Instrument dasar : 1 set dasar bedah jantung dewasa
e) Instrumen tambahan : 1 set tambahan bedah jantung
f) Intrumen AV graft : 1 set
g) Instrument mikrocoroner : 1 set
h) Instrument kateter : 1 set

b. Pelaksanaan CABG
1) Pemasangan CVP pada vena jugularis dekstra atau vena subklavia dekstra, arteri line dan saturasi oksigen
2) Pasien dipindah dari ruang premedikasi ke kamar operasi
3) Pasang kateter dan kabel monitor suhu, diselipkan dibawah femur kiri pasien dan diplester
4) Pasang plate diatermi di daerah pantat /pangkal femur bawah
5) Posisi pasien terlentang, kedua tangan disamping kiri dan kanan badan dan diikat dengan duek kecil, dibawah punggung tepat di scapula diganjal guling kecil.
6) Bagian lutut kaki diganjal guling, untuk memudahkan pengambilan graft vena
7) Menyuntikkan agen induksi untuk membuat pasien tidak sadar
8) Petugas anestesi memasang ETT memulai ventilasi mekanik.
9) Melakukan desinfeksi dengan betadin 10 % mulai dari batas dagu dibawah bibir kesamping leher melewati mid aksila samping kanan kiri, kedua kaki sampai batas malleolus ke pangkal paha (kedua kaki diangkat) kemudian daerah pubis dan kemaluan didesinfeksi terakhir selnjutnya didesinfeksi dengan larutan hibitan 1% seperti urutan tersebut diatas dan dikeringkan dengan kasa steril.
10) Dada dibuka melalui jalur median sternotomi dan operator mulai memeriksa jantung
11) Pembuluh darah yang sering digunakan untuk bypass grafting ini antara lain; arteri thoracic internal, arteri radial, dan vena saphena. Saat dilakukan pemotongan arteri tersebut, klien diberi heparin untuk mencegah pembekuan darah.
12) Pada operasi “off pump”, operator menggunakan alat untuk menstabilkan jantung.
13) Pada operasi “on Pump”, maka ahli bedah membuat kanul ke dalam jantung dan menginstruksikan kepada petugas perfusionist untuk memulai cardiopulmonary bypass (CPB). Setelah CPB terpasang, operator ditempat klem lintas aorta (aortic cross clamp) diseluruh aorta dan mengintruksikan perfusionist untuk memasukkan cardioplegia untuk menghentikan jantung.
14) Ujung setiap pembuluh darah grefting dijahit pada arteri koronaria diluar daerah yang diblok dan ujung alin dihubungkan pada aorta.
15) Jantung dihidupkan kembali; atau pada operasi “off pump” alat stabilisator dipisahkan. Pada beberapa kasus, aorta didukung sebagian oleh klem C-Shaped, jantung dihidupkan kembali dan penjahitan jaringan grafting ke aorta dilakukan sembari jantung berdenyut.
16) Protamin diberikan untuk memberikan efek heparin
17) Sternum dijahit bersamaan dan insisi dijahit kembali.
18) Pasien akan dipindahkan ke unit perawatan intensif (ICU) untuk penyembuhan. Setelah keadaan sadar dan stabil di ICU (sekitar 1 hari), pasien bisa dipindah ke ruang rawat samapi pasien siap untuk pulang.

6. Arteri dan vena yang dipakai sebagai cangkok (graf)/ saluran (conduit)
Internal Mammary Artery (IMA), vena saphena, arteri radialis, arteri gastroepiploic, arteri epigastrik inferior (Sethares, 2008).
7. Saluran sintetik
Dacron tube, polytetrafluoroethylene (PTFE) tube, polyglycolic acid tube (Sethares, 2008).

8. Pengkajian pasien
a. Identitas pasien: nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, agama, pendidikan, diagnose medis, tanggal dan jam MRS, tanggal dan jam pengkajian

b. Keluhan utama: nyeri dada, sesak nafas, palpitasi, pingsan

c. Riwayat penyakit sekarang: pasien mengeluh nyeri, sesak nafas,palpitasi, pingsan

d. Riwayat penyakit dahulu: kaji riwayat DM karena DM memicu aterosklerosis, menghambat penyembuhan luka dan predisposisi infeksi. Hipertensi dan obesitas meningkatkan beban kerja jantung. Obesitas meningkatkan resiko infeksi karena jaringan adiposa mengandung sedikit vaskularisasi.

e. Riwayat penyakit keluarga: riwayat penyakit yang pernah diderita keluarga seperti DM, hipertensi, penyakit jantung koroner.

f. Riwayat psikologis: pasien yang akan dilakukan CABG dapat mengalami kecemasan sampai ketakutan akan kematian.

g. Pengkajian dan perawatan preoperasi
1) Status psikologi: cemas
2) Status klinik: nyeri dada, nitrogliserin SL/ transdermal
3) Riwayat penyakit dahulu: kaji riwayat DM karena DM memicu aterosklerosis, menghambat penyembuhan luka dan predisposisi infeksi. Hipertensi dan obesitas meningkatkan beban kerja jantung. Obesitas meningkatkan resiko infeksi karena jaringan adiposa mengandung sedikit vaskularisasi.
4) Pemberian antibiotic profilaksis: mencegah infeksi
5) Tanda-tanda vital: tekanan darah bilateral, nadi, suhu, RR
6) Observasi adanya shivering : menggigil (Shivering) dapat meningkatkan pelepasan katekolamin  jaga pasien tetap hangat dengan memberi selimut
7) Thorak foto: dapat memberikan informasi mengenai ruang jantung, aorta torakal, pembuluh darah pulmonal. Pada pasien dengan kalsifikasi aorta asendens yang luas maka dihindari penggunaan klem pembuluh darah aorta atau cardiopulmonary bypass.
8) Ekokardiografi: untuk evaluasi fungsi ventrikel sebelum dan segera setelah operasi, untuk mengetahui adanya tumor, thrombus atau udara yang masih ada di rongga atrium atau ventrikel setelah intervensi bedah jantung.
9) Kateterisasi jantung: untuk mengetahui lokasi dan luasnya arteri yang menyempit/tersumbat.
10) Laboratorium: DL, profil koagulan, Faal Homeostasis, Renal Fungsi Tes, Liver Fungsi Tes.
11) Edukasi: melatih batuk efektif dan nafas dalam

h. Keperawatan intraoperasi
1) Posisi : supin,
2) Pengkajian: monitoring EKG, tanda –tanda vital, menyiapkan defibrillator. Jika jantung fibrilasi dan tidak dapat diresusitasi maka segera dilakukan pijatan langsung pada jantung.
3) Insisi : median sternotomy. Kulit diinsisi dari sternal notch sampai ke linea alba dibawah prosesus xipoidius.
4) Pemilihan saluran (conduit): arteri mamaria interna, vena saphena, arteri radialis, arteri gastroepiploik, arteri epigastrik inferior.
5) Pintasan jantung paru : pada pendekatan ini kanula dimasukkan melalui atrium kanan ke vena kava superior dan inferior untuk mengalirkan darah dari tubuh ke system pintasan. System pompa menciptakan vakum,menarik darah ke reservoir vena; darah dibersihkan dari gelembung udara, bekuan darah dan partikulatnya dengan filter. Darah kemudian dialirkan ke oksigenator, melepaskan karbondioksida dan mendapat oksigen. Darah ditarik ke pompa dan kemudian didorong ke penukar panas, dimana temperaturnya diatur, dan kemudian dikembalikan ke tubuh melalui aorta asendens (Smeltzer, 2002).
6) Peran perawat: membantu prosedur operasi, menjaga keamanan dan kenyaman pasien. Ruang lingkup intervensi diantaranya mengatur posisi, perawatan kulit, dukungan emosional pada pasien dan keluarga.
7) Komplikasi intraoperatif yang mungkin terjadi: aritmia, perdarahan, infark miokard, cedera pembuluh darah otak, emboli, syok.

i. Keperawatan post operasi
1) Pengkajian
a). Status neurologi: tingkat responsivitas, ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya, reflex, gerakan ekstremitas, dan kekuatan genggaman tangan.
b). Status jantung: frekuensi dan irama jantung, CVP, curah jantung, tekanan arteri paru, PAWP, saturasi oksigen arteri paru, drainase rongga dada, status serta fungsi pacu jantung.
c). Status respirasi: gerakan dada, suara nafas, setting ventilator (frekuensi, volume tidal, konsentrasi oksigen, mode)
d). Status pembuluh darah perifer:denyut nadi perifer, warna kulit, dasar kuku, mukosa, bibir dan cuping telinga, suhu, edema, kondisi balutan dan pipa invasive.
e). Fungsi ginjal: haluaran urine, berat jenis urin dan osmolaritas
f). Status cairan dan elektrolit: intake dan output, nilai laboratorium untuk kalium, natrium, calcium
g). Nyeri: sifat, jenis, lokasi, durasi, respon terhadap analgesic. Pasien yang menjalani CABG dengan arteri mamaria interna dapat mengalami parestesis sementara atau menetap nervus ulnarispada sisi yang sama dengan graf yang diambil. Pasien yang menjalani CABG dengan arteri gastroepiploik juga dapat mengalami ileus selama beberapa waktu dan akan mengalami nyeri abdomen pada tempat insisi selain nyeri dada.

2) Pengkajian komplikasi:
a). Penurunan curah jantung: penyebabnya antara lain; gangguan preload, gangguan afterload, gangguan frekuensi jantung, gangguan kontraktilitas.
b). Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit: panatau asupan dan haluaran cairan, kadar elektrolit
c). Gangguan pertukaran gas: indikasi gangguan pertukaran gas; gelisah, cemas, sianosis pada selaput lendir dan jaringan perifer, takikardia, berusaha melepas ventilator. Suara nafas ronki.
d). Gangguan peredaran darah otak: hipoksia

9. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko/aktual Penurunan curah jantung berhubungan dengan; kehilangan darah dan gangguan miokardium, gangguan preload (hipovolemia), gangguan konduksi (aritmia)
b. Ansietas berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status kesehatan, kurang pengetahuan terhadap tindakan CABG
c. Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan kongesti paru
d. Nyeri berhubungan dengan luka insisi
e. Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry kuman.

10. Intervensi keperawatan
a. Resiko/aktual penurunan curah jantung berhubungan dengan; kehilangan darah dan gangguan miokardium, gangguan preload (hipovolemia), gangguan konduksi (aritmia)
Tujuan: dalam waktu 2 X 24 jam curah jantung meningkat
Kriteria hasil: hemodinamik stabil (tekanan darah dalam batas normal (TDS 100-130, TDD 60-90), asupan dan haluaran sesuai, nadi normal (60-100x/menit) tidak ada disritmia), produksi urine 0,5-1 cc/kgBB/jam, CRT < 2 detik, suhu normal (36-370C), RR normal (12-20 X/menit), drainase dada melalui selang pada 4-6 jam pertama < 300 cc.

Intervensi :
1) Catat dan pantau HR, TD, RR terutama adanya hipotensi, waspadai penurunan sistol/diastole.
Rasional: hipotensi dapat terjadi akibat kekurangan cairan, disritmia, gagal jantung/syok.

2) Pantau irama jantung, disritmia. Observasi respon pasien terhadap disritmia contoh penurunan tekanan darah.
Rasional: letal disritmia dapat menyebabkan penurunan curah jantung

3) Observasi perubahan status mental/orientasi/gerakan reflex tubuh/ gelisah.
Rasional: dapat mengindikasikan penurunan aliran darah otak akibat penurunan curah jantung.

4) Catat suhu kulit dan kualitas nadi perifer.
Rasional: kulit hangat, merah muda dan nadi kuat adalah indikasi curah jantung adekuat.

5) Ukur dan catat asupan dan haluaran cairan
Rasional: berguna dalam menentukan kebutuhan cairan atau mengidentifikasi kelebihan cairan yang dapat mempengaruhi curah jantung.

6) Observasi adanya infark miokard melalui pemeriksaan EKG berkala
Rasional: gejala bisa tertutup oleh tingkat kesadaran pasien dan obat anti nyeri.

7) Observasi perdarahan, drainase darah terus-menerus, CVP rendah, takikardia.
Rasional: perdaraha dapat terjadi akibat insisi jantung, trauma jaringan,gangguan pembekuan.

8) Observasi adanya gagal jantung: hipotensi, peningkatan PAWP, CVP dan tekanan atrium kiri, takikardia, gelisah, sianosis, distensi vena, dipsnea, asites. Persiapkan pemberian diuretik dan digitalis.
Rasional: gagal jantung yang terjadi akibat penurunan aksi pompa jantung; dapat menurunkan perfusi ke organ vital.

b. Ansietas berhubungan dengan rasa takut akan kematian, penurunan status kesehatan, kurang pengetahuan terhadap tindakan CABG
Tujuan: setelah 2 x 24 jam dirawat, ansietas berkurang atau hilang.
Kriteria hasil: gelisah hilang atau berkurang, klien kooperatif, mengungkapkan perasaanya pada perawat tentang tindakan yang diprogramkan, klien dapat mengidentifikasi penyebab atau faktor yang mempengaruhinya, menyatakan cemas berkurang/hilang.

Intervensi:
1) Kaji tanda-tanda dan ekspresi verbal dari kecemasan.
Rasional: cemas dapat merangsang respon simpatik dengan melepaskan katekolamin, sehingga menyebabkan peningkatan kebutuhan jantung akan oksigen.
2) Berikan kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan dan kecemasannya.
Rasional: mengungkapkan perasaan dapat mengurangi ansietas dan dapat membuat klien lebih tenang.

3) Jelaskan kepada klien tentang prosedur tindakan CABG (pengertian, manfaat, indikasi, persiapan, prosedur, efek samping dan resiko yang timbul apabila tidak dilakukan CABG)
Rasional: pengetahuan yang adekuat dapat mengurangi kecemasan.

4) Berikan posisi yang nyaman, lingkungan yang tenang bagi klien,
Rasional: situasi yang tenang dapat mengurangi kecemasan klien.

5) Observasi TD, nadi, RR
Rasional: peningkatan nadi dapat menjadi indikasi adanya kecemasan.

6) Beri kesempatan orang terdekat untuk mendampingi klien
Rasional: keluarga dapat membantu klien untuk mengungkapkan perasaan cemas.

c. Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan kongesti paru
Tujuan: dalam waktu 1x 24 jam setelah intervensi diberikan, gangguan pertukaran gas tidak terjadi.
Kriteria hasil: klien melaporkan tidak adanya/ penurunan dipsnea, klien menunjukkan tidak ada distress nafas, RR = 12-20 x/menit, nilai GDA dalam rentang normal (pH: 7,35-7,45 ; pO2= 95-100% ; PaCO2= 35-45 mmHg)

Intervensi:
1) Auskultasi bunyi nafas, catat bunyi nafas (ronki)
Rasional: ronki dapat menjadi indikasi kongesti paru.

2) Kolaborasi pemebrian oksigen
Rasional: meningkatkan oksigen alveoli yang dapat memperbaiki atau menurunkan hipoksemia jaringan.

3) Pantau hasil analisa gas darah, oksimetri
Rasional: hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru.

4) Berikan obat sesuai indikasi: diuretik, brokodilator
Rasional: menurunkan kongesti alveoli dan meningkatkan pertukaran gas, bronkodilator meningkatkan aliran oksigen dengan mendilatasi jalan nafas.

5) Kolaborasi pemilihan pemberian cairan.
Rasional: cairan yang berlebihan dapat menyebabkan edema paru.

d. Nyeri berhubungan dengan luka insisi
Tujuan: setelah dilakukan intervensi 3 x 24 jam nyeri berkurang atau hilang.
Kriteria hasil: skala nyeri 0-3, klien mengatakan nyeri berkurang atau hilang, klien dapat rileks dan istirahat dengan tenang. Tanda vital stabil

Intervensi:
1) Catat sifat, jenis, lokasi, dan durasi nyeri.
Rasional: nyeri dapat meningkatkan konsumsi oksigen dan beban kerja jantung.

2) Bantu pasien membedakan nyeri bedah dan nyeri angina
Rasional: nyeri angina memerlukan penanganan segera.

3) Berikan posisi nyaman dan ajarkan tehnik relaksasi
Rasional: posisi memberikan rasa nyaman.

4) Pantau TTV
Rasional: HR dapat meningkat sebagai respon dari nyeri.

5) Kolaborasi pemberian analgesik
Rasional: menurunkan nyeri, menurukan ketegangan otot dan meningkatkan penyembuhan.

e. Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry kuman.
Tujuan: infeksi tidak terjadi
Criteria hasil: luka operasi tidak berbau, tidak ada pus.

Intervensi:
1) Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
Rasional: mencegah infeksi silang

2) Kaji daerah sekitar luka operasi, observasi adanya pus, bau
Rasional: gejala dini infeksi diketahui

3) Pantau suhu tubuh, nadi
Rasional: hipertermi dan takikardia dapat menjadi tanda infeksi

4) Kolaborasi antibiotik
Rasional: membunuh bakteri/kuman.

5) Beri nutrisi yang adekuat
Rasional: membantu meningkatkan imunitas.

12. Daftar Pustaka

Doenges, M.E. 2000. Rencana Asuhan keperawatan; Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta. EGC

Feriyawati, L. 2005. CABG dengan Menggunakan Vena Saphenous, Arteri Mammaria Interna dan Arteri Radialis. FK USU, diperoleh dari library.usu.ac.id/ download/ fk/ 06001193.pdf tanggal, 12 Pebruari 2010

Muttaqin, A. 2009. Buku Ajar Asuhan Keperawatan klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler dan Hematologi. Jakarta. Salemba Medika.

Sethares, K. 2008. Care of Patient Undergoing Cardiac Surgery dalam Moser & Riegel, Cardiac Nursing; A Companion to Braunwald’s Heart Disease. Philadelphia. Saunders, an imprint Elsevier inc.

Smeltzer, SC & Bare, BG. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Volume 2. Jakarta. EGC

Anonymous. CABG. www.wikipedia.com diperoleh tanggal 12 pebruari 2009